作為“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)保險(xiǎn)在今年的全國醫(yī)療保障工作會(huì)議上，受到了前所未有的關(guān)注。

　　在國家醫(yī)保局2025年醫(yī)保工作任務(wù)中，“商業(yè)健康保險(xiǎn)”“商業(yè)保險(xiǎn)”“商?！边@三個(gè)詞共出現(xiàn)了7次，完善基本醫(yī)保三重保障制度梯次減負(fù)功能，積極支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，是明年醫(yī)保工作的一個(gè)重點(diǎn)。

　　第一財(cái)經(jīng)梳理發(fā)現(xiàn)，明年在醫(yī)保商保協(xié)同發(fā)展方面主要有六個(gè)任務(wù)，分別是鼓勵(lì)支持商保機(jī)構(gòu)開發(fā)商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品；探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算；支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷范圍；研究探索形成丙類藥品目錄；引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司將健康險(xiǎn)資金加大對(duì)創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入；醫(yī)保部門將探索在數(shù)據(jù)共享等方面與商保公司進(jìn)行更高水平合作等。

　　在這些任務(wù)中，探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，研究探索形成丙類藥品目錄是一項(xiàng)備受創(chuàng)新藥企業(yè)和商保公司關(guān)注的改革。第一財(cái)經(jīng)從業(yè)內(nèi)人士和專家處了解到，丙類藥品目錄制定的相關(guān)工作已經(jīng)啟動(dòng)，按照全國醫(yī)保工作會(huì)議的安排和國家醫(yī)保局一貫的工作速度，丙類藥品目錄有望在明年推出。

　　創(chuàng)新藥企和商保公司都關(guān)心丙類目錄

　　全國醫(yī)保工作會(huì)議提出，在堅(jiān)持基本醫(yī)?！氨；尽钡那疤嵯?，將更多新藥好藥納入醫(yī)保目錄，真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新。探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)。

　　我國醫(yī)保藥品目錄中的藥品分為“甲類”和“乙類”，甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格低的藥品，全額納入報(bào)銷范圍；乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價(jià)格高的藥品，部分納入報(bào)銷范圍。

　　日常就醫(yī)問藥時(shí)，醫(yī)生除了會(huì)開“甲類”和“乙類”藥品之外，也會(huì)開丙類藥品，所指的是醫(yī)保藥品目錄外的藥品，這些藥品不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，需要個(gè)人全額自費(fèi)。

　　丙類藥品目錄是一個(gè)全新的目錄，在醫(yī)保“甲類”和“乙類”目錄之外，制定一個(gè)適合于商業(yè)保險(xiǎn)使用的藥品目錄。第一財(cái)經(jīng)也了解到，近年來，商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)也曾經(jīng)嘗試制定商保藥品目錄，但由于種種原因沒有成形。

　　南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，明年醫(yī)保商保銜接的一個(gè)看點(diǎn)就是探索形成丙類藥品目錄。國家醫(yī)保局提出支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷范圍，同時(shí)也主導(dǎo)制定丙類藥品目錄。丙類藥品目錄是與惠民保（即惠普性型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）相配套的。

　　“雖然丙類目錄是從與惠民保配套起步的，但惠民保是一個(gè)業(yè)務(wù)量不大、試水的產(chǎn)品，丙類目錄還是要逐步擴(kuò)大至整個(gè)商業(yè)健康保險(xiǎn)，由丙類目錄對(duì)商保藥品目錄進(jìn)行規(guī)范化管理，并與現(xiàn)在甲類乙類目錄進(jìn)行有效對(duì)接，是醫(yī)保商保銜接的一個(gè)趨勢(shì)。”朱銘來說。

　　醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，今年商保話題受到特別關(guān)注是因?yàn)樯鐣?huì)希望在基本醫(yī)保之外，商業(yè)保險(xiǎn)能夠?yàn)槟夸浲猱a(chǎn)品和治療技術(shù)提供保障，目前能提供這類保障的主要是惠民保、高端醫(yī)療險(xiǎn)和部分百萬醫(yī)療險(xiǎn)。丙類藥品目錄主要是先進(jìn)行一些探索，由于無法強(qiáng)制商保使用，商保能夠提供多層次保障的規(guī)模短期內(nèi)很難有明顯的增長(zhǎng)。

　　有商業(yè)健康保險(xiǎn)的從業(yè)人士對(duì)記者表示，雖然丙類藥品目錄不會(huì)強(qiáng)制商保使用，但商保公司也有使用的動(dòng)力。丙類藥品目錄與基本醫(yī)保藥品目錄形成互補(bǔ)，有利于商保在賠付上有目錄可依、有范圍可循，也有利于風(fēng)險(xiǎn)可控，更好體現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次、多樣化保障中的作用價(jià)值。

　　創(chuàng)新藥企業(yè)也非常關(guān)心丙類藥品目錄的進(jìn)展。因?yàn)楸愃幤纺夸浭俏覈?chuàng)新支付體系的一個(gè)重要方向，一些年費(fèi)用較高的藥物無法通過國談進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，可以通過相關(guān)程序進(jìn)入丙類藥品目錄，從而更加便捷地進(jìn)入惠民保甚至商保的特藥目錄中。

　　醫(yī)保通過數(shù)據(jù)賦能商保發(fā)展

　　近年來，我國商保步入快速發(fā)展期，2023年全國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入9035億元，仍面臨信息不對(duì)稱、信用不足、營(yíng)銷核驗(yàn)成本高企、理賠不便等問題。

　　第一財(cái)經(jīng)了解到，醫(yī)保對(duì)于商保賦能的一個(gè)重要方面就是數(shù)據(jù)賦能，基本醫(yī)保有效發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)、大數(shù)據(jù)、行政管理優(yōu)勢(shì)為商保提供結(jié)算、數(shù)據(jù)、監(jiān)管支持，助力其創(chuàng)新發(fā)展。

　　國家醫(yī)保局提出，優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算。

　　在強(qiáng)化醫(yī)保戰(zhàn)略購買，賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的大任務(wù)下，國家醫(yī)保局還提出，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司將健康險(xiǎn)資金的一部分通過規(guī)范途徑，加大對(duì)創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入。醫(yī)保部門將探索在數(shù)據(jù)共享、個(gè)賬使用、費(fèi)用結(jié)算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進(jìn)行更高水平合作。

　　朱銘來表示，探索商保與基本醫(yī)保同步結(jié)算是明年商保和醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)接方面的一大亮點(diǎn)，通過在支付環(huán)節(jié)打破DRG的限制，探索商業(yè)保險(xiǎn)的先行支付，讓中高端參保人群通過商業(yè)保險(xiǎn)的方式享受到更高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　朱銘來表示，未來商保想要在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更大的作用，必須在參保率上有一個(gè)大幅提升，過去依靠傳統(tǒng)的個(gè)人營(yíng)銷來推銷商業(yè)健康險(xiǎn)已經(jīng)不合時(shí)宜了，要大力發(fā)展團(tuán)體保險(xiǎn)，下一步要發(fā)揮平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)，包括醫(yī)保系統(tǒng)也應(yīng)該支持鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展。

　　趙衡表示，總結(jié)2025年醫(yī)保的主要任務(wù)即開源節(jié)流，開源集中在個(gè)賬跨省共濟(jì)，推動(dòng)發(fā)達(dá)地區(qū)的個(gè)賬回流醫(yī)保緊缺的地區(qū)，推動(dòng)居民醫(yī)保參保率，商保也是同理，推動(dòng)商保和慈善來補(bǔ)充醫(yī)保保障的不足，推動(dòng)多層次保障體系。節(jié)流更多強(qiáng)調(diào)精細(xì)化監(jiān)管，比如DRG/DIP改革和藥價(jià)改革（集采和國談），全國掛網(wǎng)價(jià)格規(guī)則共識(shí)和藥店比價(jià)等。